Conseil de lecture – Mesurer et améliorer la culture de sécurité en santé

Mesurer et améliorer la culture de sécurité en santé. Measuring and improving patient safety culture.

L’éditeur de ce livre multi-contributeurs constate la formidable montée en puissance des questionnaires de culture de sécurité en santé, au détriment de toute autre méthode de mesure, et ce, contrairement à l’expérience acquise dans l’industrie. Si l’on se réfère aux définitions classiques de la culture de sécurité, impliquant à la fois les valeurs, les attitudes, les perceptions, les compétences et les comportements, la santé s’est souvent (exclusivement ?) limitée à ne mesurer que les valeurs et perceptions, en négligeant compétences et comportements. Or on sait qu’il est impossible d’accéder à ces éléments de compétences et de comportements sans analyse de terrain, quasiment ethnographiques.

L’autre point de sévère critique formulé par l’auteur est relatif à une vision presque exclusivement causale (et quasi déterministe) de la culture comme source de toutes les qualités ou problèmes, de sorte qu’il suffirait de mesurer la culture pour connaître toutes les conséquences observables sur le terrain. Evidemment naïf.

Dans le détail...

Le livre est structuré en trois blocs.

La première partie introduit la notion de culture, avec l’importance de la norme internalisée dans le groupe professionnel qui se décline souvent dans une distinction entre ce qui est un comportement attendu obligatoire (incontournable dans le métier) et ce qui relève du résultat d’une culture souhaitée (ce serait mieux si on faisait comme cela). Les auteurs soulignent que l’on peut imposer la norme et on peut limiter certains comportements par la loi ou tout autre contrainte réglementaire, mais qu’il ne s’agit presque jamais dans ce cas d’un changement culturel, contrairement à ce que l’on croit trop souvent, car ces changements n’affectent que rarement les croyances et présupposés des travailleurs et même de l’entreprise.

La seconde partie adresse les barrières à l’amélioration de la culture. La première critique porte sur trois défauts récurrents :

1. la tentation de se limiter à mesurer au plus accessible et facile (un seul facteur plutôt qu’une approche multicritères),
2. l’utilisation d’une approche simpliste de type questionnaire (tick-box) pour prouver aux autorités que le score obtenu est bon et la sécurité assurée, 
3. et en jugeant tous mauvais résultats (par exemple les infections) comme nécessairement associés à une « mauvaise culture ».

Il s’en suit une déception récurrente de ces interventions souvent très restreintes pour améliorer la culture de sécurité (introduction d’une seule solution comme plus de walkrounds, ou plus de check-lists comme la « réponse magique »). Il faudrait évidemment faire bien plus en actions, bien mieux méthodologiquement, plus bien longtemps, pour probablement obtenir quelques changements probants.

La troisième partie montre quelques exemples d’interventions en Belgique, Ecosse, Suisse, Allemagne, Pays-Bas, USA. De façon générale, les résultats sont souvent annoncés comme positifs, mais doivent être examinés avec prudence, à la fois par leur (très) faible profondeur temporelle, et par leur valeur d’amélioration très locale, qui plus est souvent circulaire avec l’hypothèse de départ, et parfois anecdotique en regard de l’ampleur du problème (par exemple obtention de plus de walkrounds, qui est à la fois l’hypothèse de départ d’une mauvaise culture, et qui une fois obtenu, est immédiatement traduit par une amélioration de la culture sans autre mesure).

La dernière partie se centre sur le besoin d’une culture juste, sans blâme, loin d’être simple à obtenir.

Avis de la Foncsi

Au total, une bonne revue de l’existant, assez critique et pertinente, même s’il manque une vision pour dépasser cette critique.