Publications ESReDA sur le REX et les enquêtes accident
Le cube ESReDA
Le groupe de travail ESReDA sur Dynamic Learning as the follow-up from Accident Investigations a publié début juin 2015 trois rapports qui visent à aider les organisations ayant des activités à risques (ainsi que leurs tutelles administratives) à améliorer leurs processus de retour d’expérience et d’enquête accident. Ces rapports (en anglais) peuvent être gratuitement téléchargés depuis le site web de l’ESReDA.
Case study analysis on dynamic learning from accidents — The ESReDA Cube, a method and metaphor for exploring a learning space for safety
Ce document propose une nouvelle métaphore pour explorer le potentiel d’apprentissage en sécurité des grands systèmes sociotechniques. Le « Cube ESReDA » permet de structurer l’analyse des incidents/accidents, et de porter un regard critique sur un rapport d’enquête. Le cube permet de mettre en valeur des « trous » dans les actions correctives prévues, comme une enquête qui serait focalisée sur des causes immédiates au détriment de causes profondes, ou des actions correctives dont la portée est limitée à un regard micro sur l’activité de travail concernée par l’incident, plutôt que d’élargir le regard et étendre la recherche d’améliorations aux niveaux meso- et macroscopiques.
Le développement du concept de cube ESReDA s’appuie sur l’analyse d’une dizaine de cas d’accidents industriels. Ces cas ont été décortiqués pour identifier
des barrières à une bonne utilisation des enseignements tirés du processus d’enquête
des opportunités d’amélioration qui ont été manquées.
La rédaction de ce document a été coordonnée par Johan van der Vorm (TNO).
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Barriers to learning from incidents and accidents
Ce document propose une analyse des barrières qui entravent le bon fonctionnement du retour d’expérience, et plus généralement qui limitent l’apprentissage qui peut être tiré des incidents et des accidents. Alors que les travaux sur l’apprentissage portent généralement sur le niveau individuel, l’analyse porte ici sur l’apprentissage aux niveaux organisationnel, inter-organisationnel et sociétal. Après un survol de la littérature académique sur le REX et l’apprentissage organisationnel, le document identifie un certain nombre de symptômes d’un échec de l’apprentissage, comme la sous-déclaration, une analyse limitée aux causes immédiates, une absence d’évaluation de l’efficacité des actions correctives, et le fait que les mauvaises nouvelles sont mal perçues et que les lanceurs d’alerte sont ignorés. Poursuivant l’analogie médicale, les auteurs suggèrent ensuite que ces symptômes peuvent être provoqués par un certain nombre de conditions organisationnelles pathogènes, comme le déni, des croyances inappropriées sur la sécurité et sa gestion, les craintes liées à la responsabilité, l’absence de sécurité psychologique au sein des collectifs de travail, et la normalisation progressive de la déviance.
En fin de document, des activités propices à l’apprentissage sont suggérées, comme la formation à une vision systémique de la sécurité, à l’aptitude « speak-up », à l’imagination en matière de sécurité. Le rôle positif des activités de visites sécurité croisées, des réunions d’échange organisées par les organisations professionnelles, des safety boards et des tutelles administratives est également évoqué.
La rédaction de ce document a été coordonnée par Eric Marsden (FonCSI).
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Guidelines for Preparing a Training Toolkit in Event Investigation and Dynamic Learning
Ce guide vise à éclairer les concepteurs de formations en matière de REX et d’enquête accident, en décrivant les grandes lignes du contenu qui devrait être abordé dans ce type de formation, selon le profil des apprenants. Il identifie les connaissances de base (concepts, processus) sur le processus d’enquête et l’apprentissage, les savoir-faire qui devraient être acquis par un enquêteur, et les meilleures pratiques et les barrières à l’efficacité des enquêtes et de l’apprentissage. Le document suggère des études de cas pertinentes pour développer les connaissances et tester les aptitudes des personnes formées.
La rédaction de ce document a été coordonnée par Nicolas Dechy (IRSN).
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A propos de l’ESReDA
L’ESReDA (European Safety, Reliability & Data Association) est une association européenne qui favorise l’échange d’information et la dissémination des résultats de recherche sur la fiabilité et la sécurité industrielle. Elle fonctionne sur la base du travail de volontaires issus principalement de grandes entreprises et de centres de recherche, qui animent des groupes de travail thématiques. L’association organise généralement deux séminaires par an et ses travaux donnent lieu à des ouvrages ou rapports.
Le groupe de travail Dynamic Learning as the Follow-up from Accident Investigations (2009-2014), qui fait suite à des groupes précédents sur l’enquête accident (2001-2008) et les bases de données de REX (années 1990), a réuni successivement des experts d’une dizaine de pays européens travaillant sur le rôle de l’analyse des incidents et des accidents dans la gestion de la sécurité industrielle. Le groupe a produit plusieurs ouvrages et rapports :
Directory of accident databases (1997)
Accident databases as a management tool (1998)
Guidance document for design, operation, and use of safety, health, and environment (SHE) databases (2001)
Accident investigation practices – results from a European study (2003)
Shaping public safety investigations of accidents in Europe (2005)
et organisé plusieurs séminaires internationaux :
En 2013, le 45ème séminaire ESReDA sur “Dynamic Learning from incidents and accidents: Bridging the gap between safety recommendations and learning”, à Porto
En 2009, le 36ème séminaire ESReDA sur “Lessons learned from accident investigations”, à Coimbra (Portugal)
En 2007 avec le JRC-IPSC à Ispra (Italie) sur “Industrial Event Investigations”, certaines contributions ayant été publiés dans un numéro spécial de la revue Safety Science (n°50, 2012)
En 2003 avec le JRC-IE à Petten (Pays Bas), certaines contributions ayant été publiées dans le Journal of Hazardous Materials (n°111, 2004)