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A Mindful Governance model for ultra-safe organisations

Auteur(s)
McDonald, N., Callari, T. C., Baranzini, D., & Mattei, F.
Numéro
2021 Juin

Formats disponibles

    Résumé

    McDonald, N., Callari, T. C., Baranzini, D., & Mattei, F. (2019). A Mindful Governance model for ultra-safe organisations. Safety Science, 120, 753-763.
    Doi: https://doi.org/10.1016/j.ssci.2019.07.031.

     

    Notre avis

    📖📖📖📖 Nick McDonald est professeur à Trinity College en Irlande, spécialiste reconnu du travail dans le domaine de l’aéronautique et disciple des HROs. Cet article est un très bon résumé, très bien documenté et simple à lire, sur la contribution majeure des HROs à construire une culture d’entreprise au service de la sécurité, consciente et à l’écoute.

     

    Notre synthèse

    Le « modèle d’organisation consciente et à l’écoute » (Mindful governance model) de Weick et Sutcliffe est un concept clé de la théorie des organisations sûres (High Reliability Organizations - HROs). Il s’appuie sur la « circulation de l’information » et la « création de sens » dans toute la chaîne managériale. Le modèle suppose que cette chaîne managériale partage à la fois des informations :

    1. sur le fonctionnement normal (c’est-à-dire ce qui s’est bien passé et ce qui pourrait encore être amélioré),
    2. et sur le travail en cours et ses possibles difficultés.

    L’article propose une revue de littérature sur le sujet, illustrée par deux études dans l’aviation (contrôle du trafic aérien et opérations au sol) en utilisant les données de des audits opérationnels et de la gestion des informations de sécurité. Ce résumé porte essentiellement sur la partie revue de littérature.

    ***

    L’organisation consciente n’existe que lorsqu’elle est mise en œuvre collectivement. Elle permet aux managers d’interagir en permanence dans l’organisation au fur et à mesure qu’ils développent une compréhension commune de la situation, détectent les problèmes et choisissent des solutions pour progresser vers leurs buts  (Sutcliffe, 2011 ; Vogus et Sutcliffe, 2012 ; Weick et Sutcliffe, 2015).

    La conscience commune est soutenue par l’interdépendance des tâches et le temps commun du travail, avec trois caractéristiques :

    1. l’importance d’une organisation de la remontée d’information et des processus ascendants,
    2. la compréhension par la chaine managériale du(des) contextes réel(s) des actions développées sur le terrain,
    3. et le côté labile, fragile de cette conscience qui demande à être continuellement ajustée (Vogus & Sutcliffe, 2012).

    Le chemin vers une organisation consciente comprend cinq processus collectifs (Weick et Sutcliffe, 2015 ; Weick et al., 1999b) :

    1. une préoccupation face à l’échec, 
    2. une réticence à simplifier les interprétations,
    3. une sensibilité aux opérations,
    4. un engagement envers la résilience et l’ajustement au contexte
    5. et une flexibilité suffisante de la structure pour s’adapter à ces contextes.

    Le rôle des managers

    Sutcliffe et ses collègues (Barton et Sutcliffe, 2009 ; Barton et al., 2015 ; Vogus et Sutcliffe, 2012), ont porté une grande attention à la spécification des rôles entre top managers, middle managers et managers de proximité pour promouvoir ce modèle d’organisation consciente dans l’organisation.

    Le défi est de relier ces trois niveaux de management en trouvant des moyens de traduire et partager des informations entre ces niveaux. Selon les auteurs, cette exigence va bien au-delà des apports classiques des facteurs humains, que ce soit avec les idées de « conscience de la situation » (Endsley, 1995), de « travail collectif ou travail en équipe » (Salas et al., 2018) ou de « joint cognitive models » (modèles cognitifs communs entre opérateurs et machine) de Hollnagel et Woods, 1983.

    Il faut prêter attention aux rôles et fonctions spécifiques de chaque niveau par rapport à l’opération. Pour Mintzberg (1983), la déclinaison verticale, hiérarchique de ces rôles recouvre toute la stratégie d’entreprise : la planification, la formation, la recherche, l’ordonnancement et la normalisation de la « technostructure », y compris la gestion de la qualité et de la sécurité.
    Mais l’analyse comprend aussi des activités transversales, comme la conduite du changement, souvent vécue comme très difficile et exigeante par les gestionnaires, avec une double responsabilité de maintenir la stabilité et le fonctionnement de la performance tout en introduisant de nouvelles façons de travailler (McDonald, 2015).
    Les directeurs et administrateurs ont en charge des enjeux stratégiques d’une organisation et, à ce titre, ont la charge de la construction initiale de la « pleine conscience organisationnelle ». Les top managers doivent gérer leur entreprise de manière rentable, régler le système, son fonctionnement nominal, les ressources nécessaires, humaines et matérielles, – en même temps – le protéger des menaces et penser sans cesse à son amélioration sur tous ces points. Ce rôle est bien étudié dans la littérature.
    En comparaison, le rôle des cadres intermédiaires pour maintenir la sécurité dans chaque organisation et opération en route a été bien moins étudié. Vogus et Sutcliffe (2012) soutiennent pourtant que ces cadres intermédiaires sont les acteurs clés faisant le pont entre la pleine conscience organisationnelle et l’organisation consciente. Ils peuvent biaiser, freiner (silence organisationnel), transformer l’information remontante et induire des stratégies d’adaptation erronées de la part de administrateurs. En tant que « professionnels de la fiabilité », certains cadres intermédiaires jouent aussi un rôle crucial dans la création de la pleine conscience en conciliant besoin d’anticipation, recherche d’explication sur le contexte, et besoin de flexibilité et d’improvisation face à un changement inattendu. Ils agissent comme des « traducteurs » du temps réel des données de première ligne (Roe et Schulman, 2008).
    Les cadres de proximité et employés de première ligne sont les acteurs cruciaux, capables de détecter/anticiper les signaux faibles et les menaces possibles pour la fiabilité. Ils sont confrontés à une grande variabilité et une incertitude dans leur environnement de travail et sont tenus de reconnaître et d’agir sur les signaux émergents et faibles, y compris et surtout la nécessité d’identifier et d’analyser des interdépendances entre signes discordants.

    Comment faire progresser le modèle de gouvernance consciente ?

    Quand on considère les 5 principes de pleine conscience, leur point de référence est ‒ sans surprise ‒ des caractéristiques de « l’état d'esprit » des acteurs/agents, notamment au niveau opérationnel.

    Pour Weick, il s’agit d’un résultat d’un réseau social local basé sur la conversation, le partage, menant à la « création de sens » au niveau individuel et collectif. Il met l’accent sur les aspects d’auto-organisation spontanée, mais ceux-ci nécessitent également des opportunités au sein de la structure de la vie quotidienne. Dans l’analyse de l’organisation consciente dans un contrôle aérien, Callari et al. (2019) montrent par exemple que ces caractéristiques sociales favorables existent mais sont fragiles, sensibles aux changements au sein de l’organisation (notamment autour de la formation et des mutations).

    Quels sont les principes de conception pour une organisation consciente ?

    Le cœur de la réussite consiste à créer une organisation collaborative et un flux d’informations traversant l’organisation qui soutient activement la capacité des différents niveaux hiérarchiques à agir pour remplir leur rôles et autorités respectives. C’est la base du principe d’une « autorité répartie et responsable ». La bonne gouvernance exige que les actions entreprises pour assurer la sécurité soient réalisées de façon transparente conformément aux meilleures pratiques, et en analysant toutes les conséquences quand le contexte a nécessité un changement.

    Ceux qui ont des responsabilités spécifiques en matière de sécurité doivent être pleinement dans la boucle pour intégrer toute nouveauté apprise sur la capacité de sécurité. Il ne s’agit pas seulement d’une boucle opérationnelle réactive, mais aussi d’un temps plus long construit sur les leçons de plusieurs opérations de terrain, avec une analyse de la performance globale du système. Ce sera surtout important lorsqu’il s’agira de modifier le référentiel, la visibilité et la responsabilisation de chacun des managers à l’avenir.
    Autorité distribuée et responsabilité sont les deux faces d’une même pièce qui rendent possible un système de gouvernance autorégulé capable d’améliorer constamment ses performances. La valeur modifiée peut indifféremment concerner la sécurité, l’efficacité opérationnelle, l’efficience ou pérennité du service rendu au client.
    En résumé, autorégulation réussie ne vaut pas autonomie (pour les HROs) ; c’est une propriété adaptative qui concerne tout le système et pas simplement les opérateurs d’un niveau particulier. Elle dépend de la qualité de ce système sociotechnique à développer une mise en œuvre efficace à la fois des opérations de routine normales et à suivre les initiatives d’amélioration quand surgissent des problèmes nécessitant des ajustements ou des modifications.
    Rien ne se fait sans circulation de l’information à tous les niveaux. Les décisions immédiates peuvent être locales, mais leur transformation en nouvelles routines remplaçant les anciennes sont collectives, hiérarchiques et basées sur un partage et une transformation des connaissances pleinement ancrées dans la réalité des contraintes opérationnelles.

    Une bonne façon de décrire ce modèle de gouvernance d’autorégulation est de faire appels aux termes de « processus, mécanismes et résultats » :

    • Le résultat concerne la valeur produite ‒ la création issue des opérations conscientes et améliorées.
    • Le mécanisme concerne la façon dont les informations sont produites, diffusées, transformées en recommandations pour le travail.
    • Le processus est la séquence d’activités et d’étapes à travers lesquelles un état initial (par exemple l’identification d’un problème) a été transformé en un état final (la mise en œuvre d’une meilleure façon de travailler ou d’une solution réussie).

    On a vu que la valeur est définie en termes d’amélioration et de fiabilité et de la performance du système. Il y a en fait trois niveaux auxquels on peut décrire cette valeur :

    • Chaque initiative d’une amélioration réussie renforce les valeurs sociales, renforce les flux d’informations et in fine renforce la capacité d’accélérer l’apprentissage. C’est une sorte d’« apprentissage en double boucle » (Argyris et Schön, 1966), un cercle vertueux exponentiel de création de valeur.
    • Boucler la boucle de l’action ou de la mise en œuvre de cette manière démontre la valeur d’un fonctionnement amélioré ‒ une plus grande fiabilité, fonctionner plus efficacement.
    • Cette valeur peut être exprimée en termes de sécurité, mais peut également applicable aux dimensions de la qualité, du coût de service, de l’impact environnemental, etc. En fait, cette approche se prête à un cadre stratégique intégré de gestion des risques dans lequel tous les risques d’une opération sont analysés et hiérarchisés ; les conflits et les synergies peuvent être résolus ; des programmes d’action peuvent être alloués, avec une responsabilité claire pour le résultat obtenu en temps voulu.

    Ainsi, le modèle de gouvernance consciente est construit autour de l’obligation d’agir comme condition préalable de la gouvernance à tous les niveaux, de l’exécutif jusqu’au terrain.

    Des principes définissent les conditions de l’obligation :

    • Le principe de pertinence contextualise les données et les informations dans le contexte opérationnel global.
    • L’effet de levier transforme la compréhension d’un espace problème en identifiant ce qui doit être fait localement ou globalement.
    • L’autorité distribuée donne à chaque niveau managérial le devoir d’agir.
    • La redevabilité fait le lien entre action et résultat de façon totalement transparente pour tous les autres utilisateurs du système d’information. Le corollaire d’une action bien informée est de s’assurer que cette action et ses conséquences génèrent à leur tour des informations partagées.

    L'application de ces principes permet une montée en puissance sur deux dimensions :

    • La montée en puissance horizontale étend la collecte d’informations à un niveau donné à tout l’espace opérationnel disponible à ce niveau, et crée une incitation à collaborer.
    • La montée en puissance verticale étend la responsabilité du niveau opérationnel le plus bas vers le niveau le plus haut de la chaîne hiérarchique.

     

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