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Retour d’expérience Facteurs socioculturels de réussite

Les entreprises industrielles « font du REX » — analysent les dysfonctionnements et mettent en place des actions correctives — depuis de nombreuses années. Comment favoriser une culture du reporting ; comment s’assurer que la remise en cause concerne tous les niveaux hiérarchiques?

resultats & publications sur le REX

Dans la collection des Cahiers de la sécurité industrielle

Les travaux des équipes du programme de recherche sur le REX ont conduit à un certain nombre de publications et communications parmi lesquelles des Cahiers de la sécurité industrielle :
> Consulter les Cahiers sur le REX

Conférence « REX et sécurité industrielle » (mars 2014)

« REX et sécurité industrielle, bonnes questions à se poser sur son dispositif de retour et de partage d'expérience », tel était le thème de la conférence proposée par la Foncsi le 26 mars 2014 et qui a séduit plus de 130 personnes.
> Consulter l’ensemble des supports présentés lors de la journée.

Retour d’expérience : Enjeux et objectifs

Le retour d’expérience (REX) est considéré comme une procédure essentielle à la gestion des risques industriels. Un assez grand consensus existe sur la nécessité de le mettre en œuvre pour tirer méthodiquement les leçons des événements (incidents, quasi-accidents, accidents, dysfonctionnements, etc.) affectant la sécurité. Toutefois, sa mise en œuvre est souvent problématique en raison :

  • des tensions, des conflits, voire de crises susceptibles d’être suscités par le REX (« en interne », du fait des problèmes posés par l’imputation d’erreurs, voire de fautes, individuelles et collectives ; de manière « externe » compte tenu de la façon dont divers acteurs – justice, médias, associations... mais aussi autorités de contrôle, agences d’expertise, entreprises concurrentes, assureurs – peuvent se saisir des résultats du REX) ;

  • de la difficulté à développer une approche globale du REX prenant autant en compte les aspects techniques, que les aspects humains et organisationnels ; à intégrer, donc, des dimensions plus difficilement mesurables et quantifiables ;

  • de la difficulté à concevoir des procédures de REX permettant un « retour » effectif de l’expérience (dans les modalités d’action, d’organisation) ;

  • de la difficulté à maintenir la pérennité des fondements du retour d’expérience, à stabiliser et adapter les dispositifs et structures assurant sa mise en œuvre (en raison du problème posé par une mobilisation permanente, durable, autour des questions de sécurité) ;

  • de la difficulté à organiser le partage de l’expérience au-delà de chaque entreprise directement concernée (entre l’entreprise concernée et ses sous-traitants ; entre l’entreprise concernée et les autres entreprises du même secteur ; entre l’entreprise concernée et les autorités de contrôle, les agences d’expertise ; entre l’entreprise concernée et les acteurs de son environnement proche, etc.).

Programme de recherche

Ce thème a fait l’objet d’un groupe d'échange animé par l’Icsi en 2004 afin de permettre l’enrichissement mutuel entre entreprises de secteurs d’activités diversifiées et recherche.

Il a ensuite donné lieu à un appel à propositions de recherche lancé Presentation_Programme_rexpar la Foncsi en 2005 qui a conduit au financement de 8 projets, dont 7 thèses de doctorat. Les chercheurs ont travaillé sur différents terrains industriels : sidérurgie, énergie, nucléaire, raffinage, chimie, production pharma, transports.

Consultez et téléchargez:

> le texte complet de l’appel à propositions
> le feuillet de présentation de ce programme

Enfin, un groupe de transfert des résultats de recherche, animé par la Foncsi et réunissant des experts provenant de l’industrie, d’autorités de contrôle et d’organisations syndicales, s’est saisi des résultats de la recherche pour proposer une aide  à la réflexion pour les industriels sur leur système de REX.

Les projets

  • Retour d’expérience et sécurité industrielle : dynamiques d’apprentissage dans les systèmes industriels en réseau, équipe Stéphanie Tillement, Thomas Réverdy et Céline Cholez, laboratoire PACTE (Université de Grenoble)
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  • Prise en compte des signaux faibles dans le management de la sécurité: diagnostic sur une raffinerie et un site métallurgique, équipe composée dÈve Guillaume (doctorante, TUDelft), Floor Koornneef (TUDelft), Andrew Hale (TUDelft), Yves Dien (EDF R&D), Jean-Christophe Le Coze (INERIS) et Nicolas Dechy (INERIS).
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  • Retour d’EXpérience et explications naïves: étude dans les secteurs de la chimie et du nucléaire, équipe composée de Safiétou Mbaye (doctorante, Université de Grenoble), Rémi Kouabenan (Université de Grenoble) et Philippe Sarnin (Université de Lyon).
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  • Retour d’expérience et système d’information pour la gestion des risques: l’intégration des données d’expérience, équipe composée de Céline Tea (doctorante, ENSAM) et Bertrand Munier (GRID, ENSAM/ESTP).
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  • La sécurité dans les transports aériens européens: idées reçues et nouvelles approches, équipe composée de Kyla Zimmermann (née Steele, doctorante CNAM), Jean Pariès (Dédale) et René Amalberti (IMASSA).
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  • Insertion des signaux faibles dans le système de management HSE d’une entreprise pharmaceutique, équipe composée de Ambre Brizon (doctorante, Ecole des Mines de Paris), Jean-Luc Wybo (École des Mines de Paris) et Marc Poumadère (Symlog).
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  • Fiabilité organisationnelle et couplages : Le cas de la co-conception dans l’entreprise complexe, équipe composée de Colin Lalouette (doctorant, Université de Toulouse), Bernard Pavard (Université de Toulouse) et Jean-Marie Jacques (Université de Namur).
    Pour en savoir plus...
  • Le retour d’expérience: un mode d’ouverture de l’entreprise à l’espace public, équipe composée de Patrick Chaskiel (Université de Toulouse), Eric Chauvier (Université de Bordeaux), Irène Gaillard (IPST-CNAM) et Alain Garrigou (Université de Bordeaux).
    Pour en savoir plus...
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