Insertion des signaux faibles dans le système de management HSE d’une entreprise pharmaceutique

Équipe

• Ambre Brizon, doctorante Mines ParisTech/FonCSI
• Jean-Luc Wybo, Mines ParisTech
• Marc Poumadère, Symlog

Question de recherche

Le projet a pour objectif d’étudier des moyens de contourner les difficultés inhérentes aux procédures de retour d’expérience: donner aux acteurs de l’entreprise du sens à la démarche REX, s’intégrer aux processus qualité, participer à une démarche de progrès et standardiser les procédures pour permettre le partage de connaissances entre organisations.

Nous proposons d’étudier deux familles d’événements: les incidents/dysfonctionnements dans une optique d’amélioration de la performance et les accidents/crises dans une optique d’amélioration de la sécurité.

Pour ce faire, nous proposons d’étudier une adaptation des procédures de REX non pas à la gravité des dommages, mais au potentiel d’apprentissage de chaque gestion d’incident, d’accident ou de crise.

Nous proposons également d’étudier comme un continuum les différents types de systèmes industriels, en allant des plus contrôlés (comme l’industrie pharmaceutique) jusqu’aux systèmes ouverts (qui incluent des acteurs externes à l’entreprise), qui se caractérisent par la fréquence de micro-incidents obligeant les acteurs à mettre en place en permanence des stratégies de récupération et par la nécessité de gérer les dynamiques du changement.

Afin de valider les résultats de l’étude, nous étudierons la définition de facteurs de succès des procédures de retour d’expérience: appropriation par les acteurs, création de connaissances et amélioration de la sécurité des processus.

PUBLICATIONS ET Communications

• Manuscrit de thèse d'Ambre Brizon, intitulé Compréhension et gestion des signaux faibles dans le domaine de la santé-sécurité, soutenue en avril 2009

• Chapitre dans le Cahier de la sécurité industrielle intitulé " Facteurs socio-culturels du REX  : Sept études de terrain ", numéro 2008-05, décrivant ce projet.