Prise en compte des signaux faibles dans le management de la sécurité: diagnostic sur une raffinerie et un site métallurgique
Équipe
- Ève Guillaume, Floor Koornneef et Andrew Hale (Safety Science Group, TU Delft)
- Yves Dien (EDF R&D)
- Jean-Christophe Lecoze et Nicolas Dechy (Ineris)
Contexte et enjeux
Les études qui se sont penchées sur les fondements et l’efficacité de la démarche de REX se rejoignent sur trois points principaux. Premièrement, le REX reste souvent réduit à une analyse technique des faits, ne prenant donc pas suffisamment en compte les facteurs humains et organisationnels pour comprendre et tirer des leçons des événements critiques. Ensuite, le système de REX reste réactif (analyses après accident) et évolue peu vers un positionnement « proactif » [Bourrier 2002 ; Dien 2006 ; Amalberti et Barriquault 1999], résolvant ainsi partiellement les problèmes identifiés. Enfin, [Bourrier 2002] relève deux «biais» dans l’usage du REX. À défaut d’être un outil de partage des connaissances, le REX se limite souvent à la formation d’une base de données répertoriant les événements survenus sur le site. Deuxième biais, le REX peut être utilisé à des fins d’investigation judiciaire et semer le trouble dans sa finalité initiale. Ces limites identifiées expliqueraient le relatif insuccès du REX, ainsi que l’apprentissage souvent seulement partiel qu’il permet de générer (car peu de leçons sont tirées des expériences).
La problématique des signaux faibles, définis comme signes précurseurs d’accidents, ouvre des perspectives de recherche intéressantes. Elle propose un positionnement «en amont» des événements en tentant d’identifier le plus tôt possible les signes de dégradation de la sûreté de fonctionnement, de les traiter et de tirer des enseignements de ces signaux en les intégrant dans le système de REX. Les signaux sont faibles, mais leur potentiel est grand. Cependant, cette aventure des signaux faibles n’est pas dépourvue d’embûches. La notion même de «signaux faibles» suscite de surcroît des réactions contrastées:
- d’un côté ils se révèlent être pertinents et constituent une catégorie d’analyse ou un objet d’étude évident dans le domaine de la recherche et dans son application industrielle ;
- de l’autre, ils peuvent être taxés de « piège intellectuel », de croyance.
Les analyses délivrées, entre autres par [Llory 1996 ; Dien 2006] ou encore [Roux-Dufort 2000] en France, montrent que les signaux faibles sont souvent détectés par un ou des individus (des lanceurs d’alerte) en situation de travail, mais le message qu’ils portent, leur position dans l’organisation ou leur faible légitimité, rendent difficile la possibilité de transmettre cette information d’alerte à un niveau organisationnel (décision, management).
Question de recherche
Le projet sera focalisé sur les difficultés des premières étapes du REX, à savoir la détection et l’analyse des événements, les causes et les enchaînements, et d’aborder dans cette optique la notion de signaux faibles au niveau opérationnel. La détection et le traitement de ces signes précurseurs d’accidents situés en amont des événements critiques, permettraient d’anticiper la dégradation de la sécurité des installations et de freiner la séquence accidentelle. L'étude comporte un axe original puisque, parallèlement à l’analyse des signes annonciateurs d’incident/accident, les chercheurs analyseront l’intégration de signaux faibles pertinents pour le REX positif, retraçant la genèse d’un gain en termes de sécurité. Le but de la recherche est de faire émerger les origines des difficultés et d’améliorer la sécurité en proposant des solutions pour une meilleure intégration des signaux faibles dans les démarches de REX.
PUBLICATIONS ET Communications
Manuscrit de thèse d’Ève Guillaume, Identifying and Responding to Weak Signals to Improve Learning from Experiences in High-Risk Industry, thèse de doctorat en sociologie soutenue le 13/05/2011
Chapitre dans le Cahier de la sécurité industrielle intitulé " Facteurs socio-culturels du REX : Sept études de terrain ", numéro 2008-05, décrivant ce projet.