Thinking and organising in systems

Notre synthèse

Apprendre de l’analyse des incidents et accidents, ou comment vraiment adopter une vision systémique, à partir de l’exemple contrefactuel de la santé.

Tirer les leçons des incidents liés à la sécurité est l’une des stratégies d’amélioration les plus courantes et les plus répandues dans l’industrie, les services, et bien sûr la santé. 
C’est également l’une des plus problématiques. Les systèmes de santé du monde entier consacrent énormément de temps et d’efforts à enquêter sur un grand nombre d’incidents, à rédiger des rapports et à émettre des recommandations. Un large éventail de politiques, de cadres, d’outils et de méthodes entourent et soutiennent ces efforts.
L’ampleur remarquable de ces activités s’accompagne d’une frustration croissante face au rendement limité de ces investissements dans les enquêtes : les patients continuent d’être victimes des mêmes types d’incidents et de la même manière, tandis que les enquêtes révèlent les mêmes problèmes et émettent souvent les mêmes recommandations à plusieurs reprises.

Sans que ce soit du même ordre que dans le domaine de la santé où même les grands accidents sont mal analysés, beaucoup d’industries vivent le même constat à l’échelle des incidents et accidents « journaliers ». L’approche proposée a donc une valeur de leçon générale pour tous, à partir d’un cas extrême d’un grand système immature en matière de sécurité.

Pourquoi tous ces efforts n’apportent-ils que si peu d’améliorations ? Pourquoi est-il si difficile de tirer les leçons des incidents ?

Carl Macrae rapporte que ces défis en santé ont motivé une étude récente (Bowditch et al., 2025) qui examine si les enquêtes sur les incidents traitent efficacement les problèmes systémiques complexes et les sources sociotechniques de risque qui menacent régulièrement la sécurité des patients.

La réponse courte est : dans l’ensemble, non.

Plus précisément, cette étude recouvre un large échantillon de 300 enquêtes sur les incidents les plus graves survenus dans 56 services de santé australiens, afin de déterminer dans quelle mesure les facteurs contributifs et les recommandations qui en découlent sont conformes aux principes de la « pensée systémique » : aller au-delà de l’erreur du dernier concerné auprès du patient, penser causes profondes et facteurs contributifs, moyens disponibles, contextes, interactions sociotechniques, interdépendances complexes entre les personnes et la direction.

Les résultats de cette étude confirment la crainte d’une analyse limitée à la surface des choses, à la première cause la plus évidente.
Près d’un quart des enquêtes (23 %) n’ont identifié aucun facteur contributif. Environ 14 % n’ont formulé aucune recommandation d’amélioration.
Et même si la majorité des enquêtes ont tenté d’aller plus loin, on ne retrouve que très peu de preuves d’une analyse systématiquement sophistiquée ou de recommandations d’amélioration systématiquement solides.
Parmi les facteurs contributifs identifiés dans toutes les enquêtes, environ la moitié (47 %) se concentraient sur les personnes les plus proches de l’événement : leur communication, leurs connaissances, leur prise de décision, etc. Environ 1 enquête sur 10 (11 %) ne tenait compte que de ces éléments. Parmi les recommandations formulées, seules 6 % ont été jugées « fortes », dans le sens où elles impliquaient des changements durables au niveau des équipements ou une refonte des processus de soins.

Pire, il faut noter que ces enquêtes portaient toutes sur les incidents les plus graves et les plus dramatiques survenus dans ces systèmes de santé, c’est-à-dire des cas où des personnes sont décédées ou ont subi des préjudices graves en raison de défaillances dans les soins qui leur ont été prodigués. En d’autres termes, il s’agit là du summum de l’activité d’enquête. Ce sont des moments où les systèmes, les processus et les pratiques doivent être examinés de manière critique et faire l’objet d’une réflexion approfondie afin d’identifier toutes les possibilités d’empêcher que de tels incidents ne se reproduisent. Ce résultat fait écho à bien d’autres publications selon lesquelles les enquêtes sur les incidents ne permettent pas de manière fiable d’obtenir des informations, d’impliquer les acteurs concernés ou d’améliorer la sécurité des patients.

Que faudrait-il faire ? 

Comment reconfigurer les investissements considérables consentis par le secteur de la santé dans les infrastructures d’investigation ? À ce stade, pour reprendre ce que disaient Bob Wears et Kaltlin Sutcliffe, deux autres très grands penseurs de la sécurité, dans leur livre publié en 2019, force est de constater qu’après avoir fait de l’aviation un grand frère à copier, le secteur de la santé s’est souvent dévoyé et n’a importé que les titres sans les contenus des chapitres.

Cinq recommandations

Bowditch (suscité) présente cinq recommandations judicieuses pour réellement copier les pratiques de l’industrie en la matière : 

1. Utiliser de manière fiable des méthodes d’analyse sociotechnique systémique.
2. Accorder une attention particulière au travail concret et pratique du secteur de la santé.
3. Professionnaliser les enquêteurs en leur offrant une formation et des compétences plus poussées.
4. Garantir l’indépendance et l’impartialité des enquêtes.
5. Agréger les données de sécurité à l’échelle du système. 

Ce sont là des propositions louables et urgentes, et les différents systèmes de santé en sont à des stades divers dans cette évolution progressive. Mais si ces changements sont nécessaires, ils ne sont peut-être pas suffisants et ne permettent pas de résoudre certains des problèmes et des malentendus les plus fondamentaux qui peuvent compromettre l’apprentissage systémique. Pour réaliser des progrès significatifs, il faudra probablement repenser certaines des prémisses et hypothèses fondamentales qui façonnent notre façon de concevoir, d’aborder et de tirer des enseignements des événements liés à la sécurité (Mesinioti et al., 2025).

Un besoin urgent de recadrer les logiques et hypothèses de l’enquête et de ce que l’on entend par apprentissage systémique

Il existe au moins trois façons de recadrer fondamentalement le problème de l’apprentissage à partir des incidents, et ces changements dans la logique fondamentale indiquent comment les systèmes de santé pourraient être reconfigurés afin d’apprendre de manière plus rigoureuse et systémique à partir des expériences passées.

1. Enquêter sur les systèmes, pas sur les incidents

Tout d’abord, et c’est peut-être le plus fondamental, l’objet principal de l’enquête doit être recadré : l’accent n’est pas mis sur l’incident, mais sur les systèmes et les interactions sous-jacents à travers lesquels certains types de soins de santé sont dispensés, organisés et rendus possibles, ou sont perturbés et échouent. 
Les spécificités d’un événement individuel sont toujours importantes, et particulièrement pour les personnes concernées et la compensation juridique auxquels elles peuvent prétendre.
Mais dans le but d’apprendre et de s’améliorer, les incidents ne sont qu’un point de départ à partir duquel il convient d’enquêter de manière rigoureuse et d’examiner avec un regard critique la manière dont le travail est effectué et comment il devrait être amélioré dans un domaine particulier des soins de santé. En d’autres termes, les incidents ne sont pas seulement une fenêtre sur le système, mais une porte d’entrée vers le système et ses risques.

Une enquête et un apprentissage efficaces impliquent de se plonger, tant sur le plan analytique que littéral, dans les systèmes dans lesquels les personnes travaillent et dans lesquels les soins sont dispensés. Cela signifie qu’au lieu d’organiser l’infrastructure analytique et d’enquête autour des incidents, l’attention et les activités doivent être centrées sur le risque, la fiabilité et la résilience des systèmes organisationnels.

Les organismes d’enquête indépendants

Un indicateur d’un tel changement serait pour la santé de procéder à une évolution de l’identité et des compétences professionnelles, passant de professionnels de santé dont la principale préoccupation est de gérer et de réagir aux incidents à des professionnels de santé dont la responsabilité principale est d’analyser et de gérer la sécurité et la fiabilité des systèmes, une identité professionnelle très appréciée et soutenue dans d’autres secteurs où la sécurité est essentielle. On peut penser à l’aviation et au ferroviaire avec les bureaux d’enquêtes indépendants (BEA et BEA-TT) ou à de nombreuses industries dotées d’une inspection indépendante pour analyser les cas les plus graves (EDF, par exemple).
Rien de tout cela en santé, et quasiment aucun organisme d’enquête indépendant installé avec un soutien sociopolitique. Pourtant, de tels « bureaux » permettraient de manière constante une recherche systémique pour à la fois adopter une perspective systémique et offrir un espace protégé pour l’apprentissage.
Pour être exact, ces organismes ont commencé à se développer récemment dans certains systèmes de santé, et il est frappant de constater que les deux organismes les plus importants, en Angleterre et en Norvège, ont tous deux très rapidement fait l’objet d’attaques soutenues de la part de forces politiques et institutionnelles qui semblent totalement méconnaître leur raison d’être. Dans un article récent (Macrae, 2025), Carl Macrae détaille notamment comment le tout nouveau bureau indépendant d’analyse des accidents de santé (England’s Health Services Safety Investigation Body - HHSIB) créé en 2023, et qui était une grande nouveauté mondiale, s’est vu réintégré administrativement en 2025 sous la coupe des autorités nationales de santé (le NHS).
Ce ne sont là que deux exemples (Angleterre et Norvège), mais ils illustrent les défis politiques et les profonds malentendus susceptibles de détourner l’attention, voire de détruire, les efforts les plus importants visant à instaurer des approches d’apprentissage systémique dans le domaine de la santé.

Ces défis se posent également au sein même des établissements de santé. Dans d’autres secteurs, des fonctions de supervision et d’enquête quasi indépendantes sont au cœur de l’infrastructure de sécurité de chaque organisation, sous la direction d’un directeur de la sécurité membre du conseil d’administration. Ces unités, généralement dotées de ressources importantes et jouissant d’une grande réputation, ont une compétence étendue à l’ensemble de l’organisation, ce qui permet à l’analyse et aux enquêtes en matière de sécurité de rester étroitement liées aux pratiques organisationnelles, tout en protégeant ces activités analytiques et d’enquête – ainsi que les données de sécurité collectées – des pressions opérationnelles et autres inhérentes à la vie organisationnelle. Ces espaces institutionnels protégés dédiés à la sécurité demeurent encore relativement rares dans le secteur de la santé.

2. Les systèmes ne sont pas des concepts… ce sont des réalités à analyser avec les bons outils et à tous les niveaux

Deuxièmement, la manière dont les facteurs systémiques et les risques systémiques sont analysés et compris doit être repensée : les risques systémiques ne sont pas des concepts abstraits, lointains ou généraux, mais des mécanismes tangibles, concrets et pratiques qui façonnent matériellement le travail local et son contexte. 
Les systèmes sont créés et mis en œuvre par des personnes, qu’il s’agisse de personnes qui conçoivent, gouvernent et gèrent, ou de personnes qui exécutent, mettent en œuvre et réalisent un ensemble particulier d’activités valorisées. 
Réfléchir aux risques dans les systèmes, analyser et étudier les risques systémiques implique toujours d’examiner le travail sociotechnique pratique des personnes : comment elles accomplissent le travail d’un système ; les conditions dans lesquelles elles travaillent au sein d’un système ; et les technologies et les matériaux qui entourent, soutiennent et permettent à un système de fonctionner.

Prendre cette perspective au sérieux dans le domaine a des conséquences importantes. 
L’une d’elles est que le travail des personnes éloignées du « front » devrait faire l’objet d’autant d’attention analytique et d’investigation que celui des personnes les plus proches des patients. La manière dont les ressources sont allouées par les dirigeants, dont les organismes de normalisation établissent des politiques spécifiques et dont les gestionnaires ou les régulateurs choisissent de se concentrer sur certaines questions et d’en négliger d’autres sont autant de questions nuancées et importantes dans le cadre d’un travail pratique dans des environnements sociotechniques complexes. Ce travail mérite d’être étudié attentivement, expliqué et, souvent, amélioré, et non pas simplement abstrait comme une sorte de « facteur systémique » distant et d’ordre supérieur.
À l’inverse, le travail pratique des personnes les plus proches du « front » peut être systémique : la manière dont une tâche particulière est effectuée ou dont un certain dispositif est utilisé peut constituer un modèle stable, à l’échelle du système, et donc systémique, qui représente un risque systémique. Ainsi, les problèmes « systémiques » ne se situent pas nécessairement à un « niveau supérieur » du système : les risques systémiques sont des modèles persistants d’activité sociotechnique pratique qui peuvent être observés et gérés dans le monde réel, et peuvent se produire à n’importe quelle échelle d’activité au sein d’un système de santé.

Confondre l’analyse des modèles systémiques de risque avec le passage à des niveaux d’abstraction analytique plus élevés peut compliquer les efforts visant à identifier et à traiter les sources persistantes de risque dans les systèmes.

3. Accéder à la façon dont les systèmes sont conçus, mis en place et maintenus

Troisièmement, il convient de repenser fondamentalement ce que signifie mettre en place, maintenir et analyser des systèmes. 
L’une des nombreuses différences entre le secteur de la santé et les industries à risque réside dans l’attention relativement limitée accordée à la conception et à l’organisation des systèmes de travail (en santé). 
L’ensemble de pratiques et de technologies étroitement liées, soigneusement conçues, rigoureusement spécifiées, fortement soutenues et continuellement stabilisées, qui constituent souvent le fondement d’une fiabilité élevée dans d’autres secteurs, est l’exception plutôt que la règle dans de nombreux domaines des soins de santé, où le travail peut prendre la forme d’un bricolage légèrement coordonné de performances improvisées en fonction de la situation. Les processus cliniques atteignent à peine 80 % de fiabilité.
Compte tenu de cette variabilité, que peut-on raisonnablement apprendre d’une tentative d’étude systématique d’un phénomène susceptible de changer à chaque observation ? 
En pratique, l’une des premières et des plus importantes questions auxquelles est confrontée toute analyse ou enquête systémique est la stabilité et la généralité du système. La santé est plus que toute autre une industrie construite par secteurs, en continuelle évolution, qui finalement trouve prétexte à sa faible systématisation pour ne pas faire de systémique sérieuse. Mais cela ne doit pas empêcher de réaffirmer l’importance de concevoir intelligemment, dès le départ, des systèmes fiables et des processus adaptatifs.

Repenser les pratiques et les institutions de l’investigation et de l’apprentissage systémique

Repenser ces hypothèses fondamentales – selon une logique centrée sur l’analyse et l’amélioration des systèmes organisationnels, plutôt que sur la gestion et la réaction aux incidents individuels – ouvre la voie à plusieurs pistes de reconfiguration des pratiques et des institutions afin de tirer plus efficacement les leçons de l’expérience.
L’une des reconfigurations les plus immédiates concerne la manière dont les activités d’enquête sont – ou pourraient être – utilisées pour initier et coordonner le changement. Les incidents et autres événements perturbateurs offrent un flux continu d’occasions d’explorer les décalages potentiels entre les plans et les pratiques, ainsi qu’entre les attentes et la réalité. C’est ainsi que se créent et se maintiennent des cultures d’apprentissage éclairées et flexibles.
De même, les recommandations de sécurité peuvent être utilisées par les enquêteurs de manière systémique et intégrée : en élaborant des ensembles de recommandations interdépendantes qui abordent les aspects interdépendants d’un risque systémique, de sorte que chaque recommandation complète et renforce les autres. 

Cette approche est particulièrement visible dans le travail des organismes d’enquête établis dans d’autres secteurs, où des ensembles intégrés de recommandations peuvent cibler, par exemple :

• les décideurs politiques afin d’élaborer une norme pratique robuste,
• les organismes de réglementation afin de développer des méthodes d’évaluation fiable de cette norme,
• les prestataires de services afin de réorganiser leurs pratiques conformément à la norme,
• et les organismes de formation afin d’améliorer la formation relative à cette norme.

L’évaluation de l’efficacité des ensembles systémiques de recommandations nécessite une approche de recherche plus systémique que celle déployée jusqu’à présent, allant au-delà de l’évaluation de la pertinence de chaque recommandation prise individuellement.

Un autre axe de réorganisation concerne l’organisation des efforts : la surveillance, l’analyse, l’investigation, la gestion et la gouvernance de la sécurité doivent être organisées autour des risques de sécurité, et non autour des incidents de sécurité. Les incidents constituent une source de données permettant de révéler la nature et l’origine des risques de sécurité sous-jacents au sein des systèmes de santé. Mais il existe de nombreuses autres sources, allant des retours des patients aux audits cliniques en passant par les simulations cliniques. Le développement de systèmes de gestion de la sécurité plus intégrés prend de l’ampleur dans le secteur de la santé : il repose sur un engagement à organiser les efforts de gestion de la sécurité autour de risques stratégiquement définis et systématiquement identifiés, et ne doit pas laisser les ressources et l’attention de l’organisation être mobilisées par un flux aléatoire d’incidents liés à tout ce qui a mal tourné au cours de la semaine.

Enfin, la reconfiguration des systèmes s’avère nécessaire à chaque mise en œuvre de nouveaux services ou technologies. Ces activités offrent de nouvelles opportunités pour décrire, concevoir, formuler et spécifier les systèmes et le travail sociotechnique qui sous-tendent la prestation des soins de santé. Si l’intelligence artificielle (IA) suscite un immense enthousiasme quant à son potentiel transformateur dans le domaine de la santé, l’une des transformations secondaires les plus prometteuses pourrait être d’ordre sociotechnique : pour maximiser les bénéfices et garantir la sécurité de l’IA, les organisations et les organismes de réglementation devront analyser et concevoir avec soin les systèmes sociotechniques complexes que les technologies d’IA vont à la fois perturber et intégrer. Par exemple, l’introduction historique de technologies telles que les scanners CT (tomodensitométrie) a entraîné des reconfigurations des rôles et des structures dans certains domaines de soins.

De même, la généralisation des nouvelles technologies d’IA pourrait offrir d’innombrables occasions de réexaminer, de repenser et de définir avec précision les systèmes de travail qui garantissent des soins de santé sûrs et fiables, et de mettre en lumière les interactions complexes entre les personnes, les technologies, les données, les structures organisationnelles et les exigences réglementaires. L’apprentissage efficace tiré de l’expérience et l’analyse des systèmes dépendent fortement des travaux préalables menés pour concevoir et mettre en œuvre des systèmes de soins sûrs. Il est indispensable de reconnaître, de reformuler et de reconfigurer ces travaux fondamentaux dans l’ensemble du secteur de la santé si nous voulons véritablement penser et nous organiser en systèmes, transformer les incidents en améliorations et faire des moments de risque des sources de résilience.